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關(guān)節(jié)鏡從最早需要通過目鏡直視的龐大鏡片系統(tǒng)，發(fā)展到通過電視攝象系統(tǒng)將圖像反映在監(jiān)視器上，使圖像更為清晰，且避免給操作者帶來不良影響（如視網(wǎng)膜灼傷）。近年來光導(dǎo)纖維的發(fā)展也為關(guān)節(jié)鏡的小型化創(chuàng)造了條件，從普通直徑4.5mm的關(guān)節(jié)鏡發(fā)展到0.5～1.8mm，甚至近似于16號(hào)注射器的針狀關(guān)節(jié)鏡，從而使鏡檢更為簡便，所需輔助條件更為簡化（如康復(fù)室，人員配備，器材等），有時(shí)在門診就可以進(jìn)行檢查，費(fèi)用也更加低廉，檢查關(guān)節(jié)可小到像顳頜、指間關(guān)節(jié)等。盡管小型關(guān)節(jié)鏡的影象可能沒有普通關(guān)節(jié)鏡清晰，但足以為臨床分析提供可靠的信息。

我國關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用起步較晚，1982年沈陽召開的第一期全國關(guān)節(jié)鏡學(xué)習(xí)班以后，關(guān)節(jié)鏡簡介該項(xiàng)技術(shù)才在全國廣泛開展起來。目前所采用的仍是普通關(guān)節(jié)鏡，主要用于膝關(guān)節(jié)檢查和直視手術(shù)，如關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的清除，滑膜切除，半月板部分切除術(shù)，關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)，腫瘤切除術(shù)等。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在內(nèi)科風(fēng)濕性疾病臨床中主要用于各種滑膜炎，像類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、骨性關(guān)節(jié)炎（OA）及晶體性關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷及RA與某些滑膜炎的治療--滑膜切除術(shù)。RA雖多數(shù)為對稱性、累及大小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)炎，但少數(shù)亦可表現(xiàn)為單關(guān)節(jié)炎；反之，年齡較大的骨性關(guān)節(jié)炎患者又可表現(xiàn)為對稱性大小關(guān)節(jié)同時(shí)受累，易誤診為RA。關(guān)節(jié)鏡下此兩種情況滑膜的肉眼所見、病理和免疫病理改變都有助于鑒別診斷。年長患者遲發(fā)的單關(guān)節(jié)炎還應(yīng)考慮晶體性關(guān)節(jié)炎（痛風(fēng)、假性痛風(fēng)等）的可能性，關(guān)節(jié)鏡下可見白色發(fā)亮的尿酸鹽或焦磷酸鹽結(jié)晶位于滑膜及軟骨上。關(guān)節(jié)液中及滑膜病理切片均可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)晶體的存在，尤其有時(shí)關(guān)節(jié)液中陰性而滑膜組織中陽性時(shí)滑膜活檢更具重要意義。

關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用

盡管關(guān)節(jié)鏡能提供 直 觀的診斷信息，但它畢竟是一個(gè)有創(chuàng)傷的手術(shù)，故一般都應(yīng)在詳細(xì)采集病史，全面體格檢查及必要的輔助檢查（包括關(guān)節(jié)液分析）之后，尚不能明確診斷時(shí)應(yīng)用。

2.1適應(yīng)證

①診斷不明的炎性與非炎性關(guān)節(jié)?。ㄓ绕鋽M診RA，OA或晶體性關(guān)節(jié)炎的患者）。②已診斷的炎性關(guān)節(jié)病的癥狀與臨床表現(xiàn)不符，治療無效者。③臨床表現(xiàn)提示急性化膿性關(guān)節(jié)炎而培養(yǎng)陰性，或采用合理的抗生素治療及重復(fù)閉式引流無效者。

2.2禁忌證

1．絕對禁忌證　①敗血癥。②關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，嚴(yán)重的關(guān)節(jié)僵直，關(guān)節(jié)腔狹窄，不能配合檢查。③凝血機(jī)制異常者。④手術(shù)野皮膚有感染。

2．相對禁忌證　①滑膜增生性炎癥，關(guān)節(jié)極度腫脹而浮髕試驗(yàn)陰性，提示增生滑膜已填充關(guān)節(jié)腔，此時(shí)不易注水膨脹，無法觀察關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，強(qiáng)行施關(guān)節(jié)鏡檢查可能造成關(guān)節(jié)內(nèi)出血。②病毒性肝炎。

2.3合并癥

1．感染 如不注意無菌操作可以引起感染，故應(yīng)與一般膝關(guān)節(jié)手術(shù)無菌操作方法同樣對待。

2．軟骨和關(guān)節(jié)囊的損傷 為了避免此種損傷，關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)先注入鹽水，使關(guān)節(jié)腔充盈后，再用配套的關(guān)節(jié)鏡套管針進(jìn)行穿刺，而且應(yīng)先用銳性閉塞器穿透肌膜至關(guān)節(jié)囊及滑膜后，改用鈍性閉塞器，繼續(xù)進(jìn)行穿刺，則較安全。

3．關(guān)節(jié)內(nèi)出血和外傷性關(guān)節(jié)炎　關(guān)節(jié)鏡檢查后12～24小時(shí)內(nèi)，有沉重感和輕度疼痛，以后消失。一些患者有反應(yīng)性積液，2～7日內(nèi)消失，這或與原有的病變有關(guān)系。有的患者經(jīng)檢查后膝關(guān)節(jié)積液完全消失，有松快感，這是由于手術(shù)中鹽水灌洗和洗凈的結(jié)果。若活體組織檢查范圍廣，可以引起出血，如鏡視下手術(shù)超過2小時(shí)，則可產(chǎn)生類似外傷性關(guān)節(jié)炎的癥狀。但短時(shí)間內(nèi)可消失。鏡檢后24小時(shí)內(nèi)要避免劇烈活動(dòng)。

2.4注意事項(xiàng)

1．定方位　在關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)，由于僅能窺見關(guān)節(jié)的一小部分，因此在開始檢查時(shí)往往不容易判斷關(guān)節(jié)內(nèi)圖像究竟屬于哪一部分，髕上囊和髕上隱窩之間的髕上滑膜皺襞是一個(gè)很好的標(biāo)志，容易定位。

2．滑膜充血現(xiàn)象　關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)，由于物理刺激會(huì)對視野產(chǎn)生影響，而且液溫、液壓也可影響血流，因此，關(guān)節(jié)鏡插入后10分鐘滑膜充血應(yīng)視為正?，F(xiàn)象。

3．年齡因素　隨年齡的不同，關(guān)節(jié)內(nèi)的圖像有區(qū)別，小兒的軟骨面光滑有彈性，髕上囊滑膜平坦，絨毛少，成年后特別是老年人的關(guān)節(jié)軟骨面發(fā)黃，粗糙羽毛狀物較多，半月板亦如此，內(nèi)緣呈肉刺狀，滑膜皺襞多，絨毛增生，關(guān)節(jié)囊伸展性差。

4．內(nèi)部結(jié)構(gòu)個(gè)體差異 正?；ぐ欞胖饕?種類型，即髕上滑膜皺襞、髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞、髕下滑膜皺襞，均為滑膜在發(fā)育過程中的殘存部分，滑膜皺襞有人有，有人無。

使用過程

3.1一般步驟

關(guān)節(jié)鏡的小型化已使其操作可以簡化到在門診及局麻下進(jìn)行，但我們現(xiàn)仍使用普通膝關(guān)節(jié)鏡，在手術(shù)室進(jìn)行，其步驟簡述如下。

持續(xù)硬膜外麻醉下，置患肢于手術(shù)臺(tái)上，用硬膜外穿刺針于髕上囊做關(guān)節(jié)穿刺，將滲出液抽出，向關(guān)節(jié)內(nèi)注入生理鹽水使關(guān)節(jié)腔擴(kuò)張（鹽水瓶懸掛高度一般為高于膝關(guān)節(jié)1m左右）。穿刺點(diǎn)選在髕腱外側(cè)緣，股骨外踝前緣，脛骨上緣形成的三角形中心上。先在皮膚切一0.5cm左右小口，然后用和關(guān)節(jié)鏡直徑配套的套管針穿刺，拔去銳性閉塞器，換以鈍性閉塞器，將關(guān)節(jié)鏡插入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，觀察順序如下：髕上滑膜皺襞－髕股關(guān)節(jié)－內(nèi)側(cè)隱窩（內(nèi)側(cè)的內(nèi)壁、髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞、內(nèi)踝的隱窩面）－內(nèi)側(cè)的脛股關(guān)節(jié)（內(nèi)側(cè)半月板、股骨內(nèi)踝前下面及相對的脛骨關(guān)節(jié)面）－再至髕上囊－外側(cè)脛股關(guān)節(jié)（外側(cè)半月板、股骨外踝前下面及相對的腔骨關(guān)書面）－外側(cè)隱窩（外側(cè)的內(nèi)壁、股骨外髁的隱窩面、肌健）。以上所見可以照相。最后可作活體組織檢查，洗凈后排盡充盈的液體，拔出套管針，縫合皮膚切口。

3.2注意問題

關(guān)于關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)是否應(yīng)用止血帶有不同看法，作者認(rèn)為鏡檢開始時(shí)不用止血帶為好，這樣可使關(guān)節(jié)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)保持正常的外觀，容易判斷正?；虍惓＝M織。為診斷而施關(guān)節(jié)鏡手術(shù)（包括清膜活檢），一小時(shí)左右的操作足矣；如欲繼續(xù)行治療性操作，則需加用止血帶。

滑膜病理檢查是診斷關(guān)節(jié)病的重要步驟，在關(guān)節(jié)境檢查完畢后，一般都同時(shí)行滑膜活檢?；せ顧z有三種方法：①盲檢：即在關(guān)節(jié)鏡檢查完畢時(shí)，將鏡子從套管中退出，插入活檢鉗，用另一只手經(jīng)皮膚感覺活檢鉗的頭部，并做活檢。②如果鏡下已看到特殊的病變區(qū)，可將原鏡從套管中退出，換人帶有活檢鉗的小的關(guān)節(jié)鏡，在直視下做活儉。③如果術(shù)者想將觀察到的病損保留在視野中，可通過第二個(gè)穿刺口插入活儉錯(cuò)做活檢。

膝關(guān)節(jié)鏡檢查

對常見風(fēng)濕性疾病的診治

在診斷膝關(guān)節(jié)滑膜病變中，一般以髕上囊滑膜為對象，正常髕上囊滑膜光滑、平整，可清楚地看到平行走向的小動(dòng)、靜脈?；ど珴傻t，有少數(shù)滑膜絨毛，為薄膜狀、細(xì)長、半透明。不同風(fēng)濕性疾病早期，滑膜改變均為充血、水腫、絨毛增生，甚至滲血，在關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)不易鑒別，但發(fā)展到一定階段后還是各具特征的。

4.1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

早期類風(fēng)濕滑膜炎依靠關(guān)節(jié)鏡檢查診斷比較困難。和一般滑膜炎一樣，僅顯現(xiàn)滑膜的非特導(dǎo)性病變，而其他關(guān)節(jié)內(nèi)組織，如關(guān)節(jié)軟骨面、半月板等無明顯改變。進(jìn)入滲出期時(shí)，可見有混濁細(xì)長絨毛增生，發(fā)紅，水腫，有絲狀、膜狀或不規(guī)則塊狀滲出的，稱之為"纖維素"，如沖出關(guān)節(jié)外肉眼觀察則呈灰黃色。病程進(jìn)展時(shí)，絨毛呈膜樣息肉狀或塊狀增生，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見"纖維素壞死物"的沉積，進(jìn)入慢性期時(shí)，則滑膜有纖維組織修復(fù)性絨毛，新舊交雜。較為特征性的表現(xiàn)是：內(nèi)、外髁近滑膜緣軟骨，甚至內(nèi)、外側(cè)半月板正常軟骨部位，特別在前角及后角有明顯血管翳伸入，形成不均勻的軟骨糜爛面。繼續(xù)發(fā)展，關(guān)節(jié)軟骨面和半月板逐漸纖維化，脛股關(guān)節(jié)和髕股關(guān)節(jié)纖維組織增生并粘連后，關(guān)節(jié)腔被封閉，則關(guān)節(jié)鏡無法進(jìn)入。滑膜的典型病理改變：①淋巴濾泡形成；②類纖維蛋白變性；③炎性肉芽腫形成。這三型可重疊存在并交叉進(jìn)行?；ぶ羞€可有IgG、lgM、補(bǔ)體及類風(fēng)濕因子（RF）的沉積。

對RA膝關(guān)節(jié)損傷程度的判斷，以往主要是依靠X線關(guān)節(jié)相，這對關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟骨的變化只能是間接的估計(jì)，而對滑膜的病理變化則很難作出判斷。日本富士川等施行了膝關(guān)節(jié)造影，從而使對滑膜增生及關(guān)節(jié)軟骨、半月板的觀察成為可能，但該檢查仍有很大局限性。關(guān)節(jié)鏡檢查可直接觀察滑膜的病理改變，但病變分級上也還有困難。Salisbury等施行了51例次RA膝關(guān)節(jié)鏡檢查，以滑膜增生、血管翼形成及半月板退化來判斷大體關(guān)節(jié)軟骨的破壞程度，將其分為四個(gè)階段。坪口純合等對關(guān)節(jié)鏡下肉眼所見的滑膜形態(tài)分級也進(jìn)行了嘗試。我們參考他們的標(biāo)準(zhǔn)將RA關(guān)節(jié)鏡下形態(tài)學(xué)分級定為以下三個(gè)方面：

1．滑膜的增生 0級：無滑膜增生；I級：輕度增生，可觀察到滑膜的增厚和充血或輕度絨毛增生；II級：中度增生，可觀察到較粗大之絨毛增生，易出血；III級：高度增生，絨毛增生到關(guān)節(jié)鏡下視野不清，沿軟骨邊緣或軟骨表面有血管翳形成。

2．纖維素壞死物的沉積 0級：無纖維素壞死物沉積； I級：輕度即關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量纖維素壞死物沉積；II級：中度即關(guān)節(jié)腔內(nèi)中等量或散在性纖維素壞死物沉積；III級：重度即關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量或彌漫性纖維素壞死物沉積。

3．軟骨的破壞 0級：無軟骨破壞；I級：可觀察到軟骨表面輕度纖維化和粗糙；II級：可觀察到軟骨表面明顯纖維化、粗糙、龜裂及變黃或有糜爛、潰瘍及斷裂；III級：骨裸露并被肉芽組織所替代。

4.2骨性關(guān)節(jié)炎

關(guān)節(jié)鏡下肉眼可見絨毛蒼白細(xì)長，多呈樹技狀或羽毛狀，充血及炎性細(xì)胞浸潤不明顯，無纖維素樣壞死物沉積及血管翳。關(guān)節(jié)軟骨有明顯變化，軟骨面光澤暗，有時(shí)有潰面，軟骨脫落或呈剝脫狀，甚至部分骨裸露，這種現(xiàn)象表現(xiàn)在股骨內(nèi)踝及內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)最為明顯，外側(cè)脛股關(guān)節(jié)一般發(fā)生較慢。髕骨上下端、股骨髁髕面近端滑膜移行部位以及股骨內(nèi)、外髁前下面邊緣均可見有程度不同的骨贅。半月板同樣發(fā)生變性、磨損或破裂。

4.3晶體性關(guān)節(jié)炎

（痛風(fēng)、假性痛風(fēng)等） 年長患者遲發(fā)的單關(guān)節(jié)炎應(yīng)考慮晶體性關(guān)節(jié)炎的可能性，關(guān)節(jié)鏡下可見白色發(fā)亮的尿酸鹽或焦磷鹽結(jié)晶，位于滑膜、軟骨及關(guān)節(jié)腔壁上。在關(guān)節(jié)液中及滑膜病理切片均可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)晶體的存在。急性期時(shí)，絨毛亦可呈現(xiàn)充血、腫脹狀態(tài)。

1．痛風(fēng)　關(guān)節(jié)鏡下可見白色發(fā)亮的點(diǎn)狀尿酸鹽沉積于滑膜及軟骨上，滑膜病理切片可看到單鈉尿酸鹽結(jié)晶（MSU），呈針狀。

2．假痛風(fēng) 為焦磷酸鈣沉積在滑膜及軟骨上，病理切片可找到雙水焦磷酸鈣結(jié)晶（CPPD），呈紡錘狀、長方形或菱形。

3．羥磷灰石關(guān)節(jié)炎　肉眼可見鈣質(zhì)沉積，滑膜切片電鏡檢查可見羥磷灰石結(jié)晶。

4.4結(jié)核性關(guān)節(jié)炎

早期結(jié)核性滑膜炎無明顯變化，以后可出現(xiàn)滑膜紅腫，凹凸不平，絨毛肥厚，混濁，有的可見浮腫發(fā)紅的肉芽組織覆蓋于滑膜表面，最后滑膜重度纖維化，壞死脫落組織充填在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，大量形狀規(guī)則的軟性游離體的發(fā)現(xiàn)是其特癥性的改變，滑膜病理見較多肉芽組織形成，散在郎漢斯（LanghanS）細(xì)胞，滑膜表面較多干酪樣壞死物。

4.5感染性關(guān)節(jié)炎

感染性關(guān)節(jié)炎肉眼可見滑膜粘連，壞死，軟骨變色，病理檢查可發(fā)現(xiàn)致病菌及大量多形核白細(xì)胞浸潤。

4.6色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎

早期沿膜變化不明顯，因該病變的滑膜及絨毛內(nèi)含有血黃素，因此病變發(fā)展后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜及絨毛色澤和一般滑膜不同，帶有黃褐色，且絨毛明顯增生，多呈棍棒狀。

4.7原因不明的慢性滑膜炎及其鑒別診斷

慢性滑膜炎臨床上并不少見，雖經(jīng)病理活體組織檢查仍未能肯定其性質(zhì)，僅為慢性炎癥。關(guān)節(jié)境檢查為滑膜充血、發(fā)紅，一些有明顯絨毛增生，有的則無，絨毛形態(tài)各異，細(xì)長、棍棒狀等均可見到。各類慢性滑膜炎的鑒別診斷都比較困難尤其在早期，因此必須重視臨床病史、癥狀、體征、X線片及化驗(yàn)等檢查，結(jié)合關(guān)節(jié)鏡所見進(jìn)行綜合分析才能作出判斷，最后診斷還得依靠病理檢查結(jié)果。根據(jù)北京市建筑工人醫(yī)院董天祥教授所作各類慢性滑膜炎的病例共78例（99個(gè)膝）的分析，其中類風(fēng)濕滑膜炎最多，共48例（62個(gè)膝），結(jié)核性滑膜炎6例（6個(gè)膝），色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎6例（6個(gè)膝），原因不明的慢性滑膜炎18例（25個(gè)膝），以上病例均經(jīng)病理檢查及化驗(yàn)檢查證實(shí)。統(tǒng)計(jì)說明類風(fēng)濕滑膜炎最多，約占全部病例2/3，而原因不明的慢性滑膜炎中有的雖未經(jīng)病理證實(shí)為RA，但臨床癥狀及化驗(yàn)檢查分析仍有類風(fēng)濕滑膜炎的可能。從關(guān)節(jié)鏡檢查所見進(jìn)行分析，各類慢性滑膜炎各有其特點(diǎn)，作者認(rèn)為，如發(fā)現(xiàn)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)有不規(guī)則狀白色纖維素或股骨髁軟骨近滑膜邊緣以及半月板有明顯血管翳伸入者，則有助于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷。

4.8關(guān)節(jié)鏡檢查對常見風(fēng)濕性疾病的治療

鏡視下手術(shù)種類很多，現(xiàn)只介紹類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的鏡視下手術(shù)－－滑膜切除術(shù)。

類風(fēng)濕滑膜炎首先應(yīng)用內(nèi)科藥物治療，如果效果不佳，膝關(guān)節(jié)內(nèi)仍腫脹、積液、疼痛并反復(fù)發(fā)作，且經(jīng)過半年治療無效者，為本手術(shù)的適應(yīng)證。但也有少數(shù)病例經(jīng)內(nèi)科治療根本無效，甚至癥狀、體征明顯加重者，雖病程不足半年，也可考慮采用本手術(shù)治療。尤其是經(jīng)藥物治療后，多數(shù)關(guān)節(jié)癥狀改善，而單個(gè)膝關(guān)節(jié)腫痛仍不緩解，則更是施行滑膜手術(shù)的明確指征?；で谐g(shù)后，一般還應(yīng)繼續(xù)行藥物治療。

手術(shù)操作方法為首先在髕上內(nèi)側(cè)用硬膜外針頭作穿刺，經(jīng)輸液器輸入生理鹽水，使關(guān)節(jié)腔充盈、膨脹。關(guān)節(jié)鏡簡介在滾下前外側(cè)作穿刺口，插入關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行膝關(guān)節(jié)內(nèi)全面檢查。隨后于髕下前內(nèi)側(cè)作穿刺口，插入活體組織鉗（或用髓核鉗），切取多處明顯增生絨毛、充血及水腫之滑膜組織送病理檢查。然后于髕下前內(nèi)側(cè)插入切削器，首先"盲目切除"髕上囊及股骨髁髕面近。端滑膜，而后需用關(guān)節(jié)鏡觀察滑膜是否切除徹底，并加以補(bǔ)充切削。然后在髕上外側(cè)作穿刺口，插入關(guān)節(jié)鏡，于髕下前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)交替插入切削器，對內(nèi)、外側(cè)壁滑膜及髕下脂肪墊滑膜進(jìn)行順序切削，并再次檢查髕上囊部位滑膜切削是否完全。最后于髕下前外側(cè)及髕下前內(nèi)側(cè)交替進(jìn)鏡及切削器，對下關(guān)節(jié)腔，即內(nèi)、外側(cè)脛股關(guān)節(jié)及髁間窩滑膜進(jìn)行切削，若脛股關(guān)節(jié)無纖維粘連或強(qiáng)直，則將關(guān)節(jié)鏡伸入脛股關(guān)節(jié)內(nèi)，對后關(guān)節(jié)腔滑膜盡可能進(jìn)行切削。最后檢查內(nèi)、外側(cè)隱窩，包括內(nèi)、外側(cè)半月板邊緣滑膜是否切削完全，至此手術(shù)完畢。切削的滑膜碎片，關(guān)節(jié)鏡簡介均已經(jīng)吸引器通過切削器的吸引管吸入體外瓶內(nèi)。然后用大量生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，直到排出液清晰為止。排盡液體后縫合穿刺口皮膚一針，以大棉墊包扎傷口和整個(gè)膝關(guān)節(jié)部位，用彈力繃帶加壓包緊，不宜過松或過緊，過松則關(guān)節(jié)腔內(nèi)術(shù)后可有積血，過緊則影響下肢血液循環(huán)。